商业险能否替代工伤保险?

作者:刘波 来源:《钟吾律师》第七期 发布时间:2014-07-31 16:41:18 点击数:
导读:商业险能否替代工伤保险?目前,我市全体职工社会保险缴纳比例虽然已经大幅提升,但仍有不少企业未给员工缴纳社会保险。原因很多,概括起来有以下几种:1、员工流动性大,很多在建筑工程类企业工作的员工是日结工资性…

                   商业险能否替代工伤保险?

目前,我市全体职工社会保险缴纳比例虽然已经大幅提升,但仍有不少企业未给员工缴纳社会保险。原因很多,概括起来有以下几种:1、员工流动性大,很多在建筑工程类企业工作的员工是日结工资性质,这个活干完了可能就去别家了,并不固定,给他们上社保比较麻烦,每个月公司社保名单都需大量增减;2、有不少员工不愿意承担社保个人部分的费用,明确要求不上社保;3、有些企业认为单位社保缴费负担大以致成本增加,利润减少。以宿迁市2012年发布的最新职工社保最低缴费基数1794元/月计,用人单位承担的社保费用每人每月560元左右(用人单位承担的部分占到职工实际工资的30%左右),以一个50人的中小型企业计算,即使都以最低基数缴纳,每月费用也要在28000元左右,全年超过33万。而实际很多单位员工的收入是大大超出1794元/月的,如果按实际收入缴纳社保,费用将更多,企业每每算到这,就不想为员工缴社保了。

但是,建筑、工程类、化工类等高危行业作业风险比较大,职工容易发生工伤。而一旦发生此类意外事故,企业又没有为受伤员工缴纳社保的话,就要承担全部的赔偿责任。举个例子,一名32岁的员工即使是10级伤残,按宿迁市宿城区2012年度职工平均工资2831元/月计算,企业承担的赔偿费用也要在5万元左右,这个费用还不包括医疗费、停工留薪费、护理费、营养费等等。面临如此风险,好些企业将目光投向商业保险,如团体意外险、雇主责任险,希望通过购买此类商业保险,起到利益最大化的目的:1、降低企业风险;2、减少成本支出(相对社保投入);3、拉近与员工关系,营造相对和谐的劳资关系。那么,在实际操作过程中,商业险真的会像那些保险员向企业推销时说的所谓“低投入,高保障”吗?笔者希望通过下面的分析来帮助企业认清这个问题。

 首先,我们通过一个图表来直观地认识三种保险之间的异同之处。【图表中的费用以一家宿城区建筑工程企业A公司(50名员工,平均工资2000元/月)为模型,两种商业保险险分别投保最高额30万进行计算,社保部分仅计算工伤保险】

 

 项目

工伤保险

雇主责任险

团体意外险

是否强制缴纳

是(不缴或少缴的面临行政处罚和勒令补缴)

承保机构

社保部门

财产保险公司

人寿保险公司

保障范围

1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;4、患职业病的;5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;6、在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的,视同工伤:

1、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;3、职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

参照工伤保险

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故导致身故(事故发生之日起180 日内)、残疾、烧烫伤或在医院接受治疗的,保险人按照保险合同约定承担保险责任。(请注意,如果没有达到烫伤/烧伤、伤残级别或者死亡的,一般不属于保险责任)

免赔免责条款

1、故意犯罪的;2、醉酒或者吸毒的;3、自残或者自杀的

根据保险合同约定免赔免责条款,远远多于工伤保险条例规定

根据保险合同约定免赔条款,远远多于工伤保险条例规定

一年费用

12000元【2000元/月X1%(建筑行业费率一般为1%)X12个月X50人】

55000元【每人每年1100元X50人】

30000元【每人每年600元X50人】

伤残赔偿项目

1、治疗费用(符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准)

2、伙食补助费、交通食宿费

3、定残后确认需要护理的护理费

4、辅助器具费(需劳动鉴定能力委员会确认)

5康复治疗费(需机构组织专家评定)

6、一次性伤残补助金

7、1-4级伤残有伤残津贴

8、一次性工伤医疗补助金

1、治疗费用(符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准)

2、伤残赔偿金

3、误工费(受伤员工前12月平均工资,最多赔365天)

4、法律费用

1、治疗费用

2、伤残赔偿

3、住院津贴(每次最多60天,累计不超过90天)

死亡赔偿项目

1、丧葬补助金(6个月上年度统筹地区平均职工的工资)

2、供养亲属抚恤金(因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属)

3、一次性工亡补助金(全国城镇居民人均可支配收入20倍)

1、按每人保险最高限额赔偿(30万封顶)

1、按每人保险最高限额赔偿(30万封顶)

赔偿数额

无限额、无免赔(按规定据实赔偿,上不封顶)

各项目分别都有限额且整体赔偿不能超出单人总限额、有免赔

各项目分别都有限额且整体赔偿不能超出单人总限额、一般有免赔

是否包括职业病

上面的表格大致反应了每种保险的特点和性质。从险种本身来讲,社会保险是国家规定的强制性社会险种(2011年7月1日实施的《社会保险法》明确规定,用人单位和从业人员必须参加社会保险),雇主责任险和团体意外险则是商业险,并无强制性。从保障对象来看,工伤保险的保障对象、受益人是员工个人;雇主责任险所保障的是雇主,即针对企业、公司根据中国现行的劳动法律法规的规定,应当承担对员工的经济赔偿责任的保障,受益者为雇主;而团体意外险保障的是公司员工因意外所造成伤害获得医疗救治和经济赔偿的利益,被保险对象及受益者是员工个人。那么,在遇到具体的工伤或者工亡事件时,这三个保险的单独保障力度有多大,单位的保险投入与责任转嫁的比率有多少呢?我们在上述表格各个保险参保假设之基础上,以A公司2013年度共发生一起31岁员工七级工伤和一起35岁员工工亡事故为例,做个比较。考虑到有些企业认为现在社保是要求五险合一,不能单缴工伤保险,即使是单论工伤,从企业角度考虑,也应该按照社保整体缴纳费用来作为成本基数考虑,我们暂不讨论这个观点是否正确,就以A公司一个年度单位社保缴纳全部费用作为工伤保险的成本来做计算,看看结果如何。

 项目

工伤保险

雇主责任险

团体意外险

一年费用(成本)

360000元社保费用,其中工伤保险费为12000元

55000

30000

工伤事故

详情

31岁员工工作时不慎被机器割伤耳朵,致左耳廓缺失四分之三,认定了工伤并经劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残,住院和定残后不需要特殊护理。治疗花费50000元,共住院50天,社保机构确认因治疗需要,前往省医院接受治疗花费交通食宿费1000元。评残时间6个月。

七级工伤保险赔偿额

1、治疗费50000元

2、伙食补助费1000元(住院50天,伙食补助费20元/天)

3、交通食宿费1000元

4、一次性伤残补助金26000元(2000元/月X 13个月)

5、一次性工伤医疗补助金116071元(41个月X 2831元/月)

总计:194017元

1、治疗费20000元(医疗费20000元封顶)

2、误工费11540元(2000元/月X 6个月-5天免赔期)

3、伤残赔偿金90000元(300000 元X 30%)

 

总计:121540元

1、治疗费20000元(医疗费20000元封顶)

2、伤残赔偿金30000元(300000 元X 10%)

3、住院津贴2250元(50元X 45天,5天免赔期)

 

 

总计:52250元

工伤事故保险为单位转嫁责任数额

194017

121540

20000

仅转移医疗费风险

七级工伤单位赔偿额

1、停工留薪费12000元(2000元/月X 6个月)

2、一次伤残就业补助金32000元(2000元/月X 16个月)

 

 

 

 

 

 

总计:44000元

1、治疗费30000元

2、伙食补助费1000元

3、交通食宿费1000元

4、一次性伤残补助、就业补助、医疗补助金84017元

5停工留薪费460元

 

总计:116477元

1、治疗费30000元

2、伙食补助费1000元

3、交通食宿费1000元

4、一次性伤残补助金26000元

5、一次性工伤医疗补助金116071元

6、停工留薪费12000元

7一次伤残就业补助金32000元

总计:218017元

工亡事故

详情

35岁员工工作时不慎死亡,确认为工亡,家中两名未成年双胞胎子女,8岁。妻子有工作,每月收入800元,员工父母有退休金。

工亡保险赔偿

1、丧葬补助金16986元(2831元/月X 6个月)

2、供养亲属抚恤金最少为144000元(600元/月X 12个月X 10年X 2人)(两名未成年子女需抚恤金供养)

3、一次性工亡补助金491300元(20倍上一年度全国城镇居民人均可支配收入,2012年为24565元)

总计:652286元

1、死亡赔偿金300000元(30万封顶)

 

 

 

 

 

 

总计:300000元

1、死亡赔偿金300000元(30万封顶)

 

 

 

 

 

 

总计:300000元

工亡事故保险为单位转嫁责任数额

652286

300000

0

工亡单位赔偿额

法定赔偿义务无

 

 

 

 

 

总计:0元

1、丧葬补助金16986元

2、供养亲属抚恤金最少为144000元

3、一次性工亡补助金191300元

总计:352286元

1、丧葬补助金16986元

2、供养亲属抚恤金最少为144000元

3、一次性工亡补助金491300元

 

总计:652286元

2013年度保险总计赔偿额

846303

421540

352250

2013年度保险为单位转嫁风险数额

846303

421540

20000

2013年度单位工伤事故总计赔偿额

44000

468763

870303

2013年度单位工伤赔偿+保险支出费用总计

404000

实际工伤类支出为56000元

523763

900303

结合表格我们来看看单位投保的各保险转嫁单位赔偿责任的效果:

1、社保一年费用为360000元,转嫁单位赔偿责任金额为846303元,每一元投入的转嫁效益比为2.821,但实际社保中工伤保险费仅为12000元,效益比应为70.5。另外社保未能转嫁的单位赔偿责任为44000元,社保转嫁数额占总数额的95%暨95%的单位责任已由社保代为承担,单位自行承担5%;

2、雇主责任险一年费用为55000元,转嫁单位责任金额为468763元,效益比为8.522,但未能转嫁责任为468763元,转嫁数额占总数额的52.7%,单位自行承担47.3%;

3、团体意外险一年费用为30000元,转嫁单位责任金额为20000元,效益比为0.667.未能转嫁单位责任为879393元,转嫁数额占总数额的2.2%,单位自行承担97.8%。

总体来看,工伤保险无论从转嫁效益比和转嫁比例来看,完胜其他两种商业险。工伤保险保障性最强,保的项目最多,最全面,而且待遇最优。它不仅仅是一次性的经济补偿,而是对伤残、死亡者全过程的保障。况且工伤保险给付条件最宽,工伤认定范围宽,工伤评残起点低,范围大。凡是因工伤残的,均有相应待遇。

在这里要向大家解释一下,为什么团体意外险赔付的只比雇主责任险少几万元,却仅为单位减少了20000元的赔偿责任。因为在雇主责任保险中,保险人的赔偿是代替被保险人(雇主)履行了应尽的赔偿责任的一部分或全部。团体人身意外伤害险中,保险人根据条款对被保险人进行给付,但这种给付并不能免除或减少投保的单位或雇主对被保险人应尽的赔偿责任。从法律上讲,得到团体意外险给付的职工仍有根据法律向雇主行使要求赔偿的权利,通俗地讲,如发生工伤,意外险赔偿职工可得,工伤赔偿职工也有权获得。从替代风险降低企业成本角度看,在发生工伤的情况下,雇主责任险是明显优于团体意外险的,可以有效将企业应付的赔偿费用部分或者全部转嫁掉。当然,如果从保障员工权益和福利角度来看,团体意外险将使员工获得更多的赔偿而且保障范围也比雇主责任险大。

上面仅仅是从保险支出和赔偿数额角度做对比,在实际操作过程中,赔偿范围、免责条款、免赔限制也是关系到实际效果的重要环节。工伤保险赔偿范围广,免责条款很少,只有三条,无免赔限制。而两种商业保险的免责条款洋洋洒洒几十条,很多专业术语得仔细琢磨加上专业人员的详细解释才能明白,而且还有免赔限制,通常商业险500元以下的医疗费免赔,五天之内误工费免赔,五天之内住院津贴免赔。尤其是涉及到伤残认定这块,雇主责任险还好,参照的是《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》,与工伤保险无区别。但团体意外险参照的却是1998年由中国人民银行制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,《比例表》关于残疾等级、残疾程度仅分为7级34项,且主要集中于肢体残疾,相对于《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的十级572个条目,少的可怜。也就是说,团体意外险将大部分伤残排除在赔偿范围之外。笔者认为《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾程度核定标准、便于费率测算、约束保险公司给付行为,但是实践中,保险公司出于减少风险、增加盈利的目的,已经将其演变为拒绝赔偿、约束消费者权利的手段,一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别,保险公司一律拒赔。虽然近年来包括法院、律师等各界人士频频向保监会提出建议,建议尽快制定新的《比例表》,使之与现实生活中的诸多人身损害情况对接,同时对赔付标准和赔付比例进行明确,适应不断出现的新情况、新问题。保监会也与人民银行等部门研究过,但阻力很大,15年了,至今没有一个明确的修订意见。从这点讲,单位在准备投保团体意外险的时候一定要多加考虑,虽然现在有些保险公司对伤残赔付等级进行了扩展,从七级扩展到十级,但赔付比例很低,一般十级仅为保额的2.5%,30万保额的话也就赔7500元。

     可以看出,社保无论从赔付力度、赔付广度、投入效益比各方面来讲都是商业保险无法比拟的,而且社保是国家强制险,单位必须为员工缴纳,单位不缴纳的话是要面临行政处罚风险的,这块其实也是应该放到单位风险责任中去与商业险计算和比较的。社会保险法规定:“1、用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款;2、用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。”也就说,用人单位不仅得缴社保,还得足额按时缴纳。我们算一笔帐,还是A公司,如果2013年一年不缴纳社保,看似省了360000元,但如果社保部门查处的话,不仅要补缴保险,还要被处以最少360000元的罚款。不仅没省钱,反而多花钱,况且又出了工伤事故的话,赔偿责任得由单位自己承担,里外算下来,你就是买200万保额的商业险也弥补不回损失。

  综上,笔者认为,企业如果真的想节省成本,控制工伤风险,促进劳资关系,要做到以下几个方面:1、加强企业管理,建立健全管理制度,严格规范工作操作流程,杜绝违规操作;2、加强职工技能培训和纪律培训,树立安全生产观念;3、加强监督,制定详细的奖惩措施,从内部降低工伤风险;4、建立健全危机处理流程及应急抢救措施并熟练掌握;5、依法为员工购买社保,保护员工,降低风险。在此基础上,如果为了进一步降低工伤赔付方面的风险,可以购买雇主责任险作为工伤保险的有利补充,如果为了更好地保障员工利益、增加员工福利,可以购买团体意外险,为员工增加保障范围和收益。

    商业险无法替代社会保险,但作为社会保险的有利补充,能够更好的降低企业风险,保障员工权益,和谐劳资关系。


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